STAPA - Ficha de Inscrição

N.º de Processo /	N.º de Equipamento /
(Espaço destinado à Câmara Municipal da Amadora)

01 IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome Completo
Data de Nascimento	Sexo M F
Estado Civil	Naturalidade
Morada
Freguesia	Código Postal
N.º Doc. Identificação	BI	CC	Outro. Qual?
NIF	NISS	Nº Utente SNS	Outro Sis. Saúde
Telefone	Telemóvel	Email
Já possui o Cartão 65+ ? Sim Não
Se não, autoriza a emissão do Cartão 65+ e acesso a serviços da Linha Municipal de Saúde Sim Não

02 OUTROS DADOS DO UTENTE
Motivo da inscrição no STAPA	Solidão	Segurança	Saúde
Doenças/Alergias
Intervenções Cirúrgicas
Problemas de:	Sim	Não	Problemas de:	Sim	Não
Diabetes	Cardíacos
Visão	Audição
Mobilidade

03 IDENTIFICAÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR
Elemento 2
Nome Completo
Grau de parentesco
Data de Nascimento	Sexo M F
Problemas de:	Sim	Não	Problemas de:	Sim	Não
Diabetes	Cardíacos
Visão	Audição
Doenças/Alergias
Mobilidade

04 PESSOAS DE CONTACTO
Pessoa de contacto 1
Nome Completo
Relação com utente	Tem a chave de casa?	Sim Não
Telefone	Outros contactos
Telemóvel
Pessoa de contacto 2
Nome Completo
Relação com utente	Tem a chave de casa?	Sim Não
Telefone	Outros contactos
Telemóvel
Pessoa de contacto 3
Nome Completo
Relação com utente	Tem a chave de casa?	Sim Não
Telefone	Outros contactos
Telemóvel

05 CONTACTOS DE EMERGÊNCIA
Nome	Contacto
Centro de Saúde da Área de Residência
Médico de Família
Hospital da Área de Residência
Hospital Particular
Outros

06 SINALIZAÇÃO DA SITUAÇÃO
Sinalização feita por (se aplicável):
Relação de Parentesco (se aplicável):
Instituição (se aplicável):

07 RENDIMENTOS
Proveniência/Valor	Elementos do Agregado
1	2
Pensão Mensal	€	€
Complemento Cônjuge	€	€
Complemento Dependência	€	€
CSI	€	€
Trabalho	€	€
Outros Apoios Sociais. Quais:	€	€

08 OBSERVAÇÕES

09 ASSINATURA
Declaro que autorizo a cedência, manuseamento e tratamento dos meus dados pessoais pela Câmara Municipal da Amadora, para efeitos de gestão do meu processo do STAPA – Sistema Telefónico de Assistência Permanente da Amadora. Tomo conhecimento de que os dados pessoais por mim fornecidos serão partilhados com a empresa Helphone para operacionalização do serviço de teleassistência, com a Empresa Municipal Inova para instalação das unidades básicas e com a Santa Casa da Misericórdia da Amadora para apoio à gestão financeira. Tomo ainda conhecimento de que o consentimento prestado para o tratamento e partilha dos meus dados pessoais poderá ser revogado por mim, a todo o momento. Para tal, ou para exercer os meus direitos de acesso, retificação, oposição, apagamento, limitação e portabilidade, deverei manifestar a minha vontade por escrito, apresentando um requerimento junto dos serviços da Câmara Municipal da Amadora, ou para o endereço de e-mail: dpo@cm-amadora.pt. Informo o utente de que ao requerer este serviço autoriza a Câmara Municipal da Amadora a emitir o Cartão Amadora 65+, sempre que se encontrem reunidas as condições previstas no artigo 3º do respetivo Regulamento Municipal. O Cartão Amadora 65+ será enviado para a morada indicada, assim como toda a informação referente ao mesmo. Amadora, ______, de _______________ de _______ Assinatura ____________________________

10 DOCUMENTOS ANEXOS
Fotocópia BI /CC/Outros do Utente
Fotocópia BI /CC/Outros do requerente
Fotocópia da Declaração de Rendimentos
Comprovativo da renda da casa
Comprovativo de despesa com SAD, Centro de Dia ou Lar
Comprovativo de despesas com medicamentos por doença crónica

11 LOCAIS DE ENTREGA
Pode ser enviado pelo correio para o seguinte endereço: Câmara Municipal da Amadora Praceta Carolina Simões 2700-165 Amadora T[+351]214 369 053 Pode ser enviado pela internet para o seguinte email: accao.social@cm-amadora.pt”

12 DESPACHO (Espaço destinado à Câmara Municipal da Amadora)