Oficina Multiserviços – Ficha de Pedido de Intervenção

01 IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome completo
Sexo M F	Estado Civil	Data de nascimento
Morada
Freguesia	Código Postal -
Telefone	Telemóvel

02 CARACTERIZAÇÃO SOCIOECONÓMICA
Escalão de rendimentos	1º (≤ IAS (419,22€))
2º (Até 1,5 IAS (628,83€))
3º (≥ 1,5 IAS (628,83€))
Agregado familiar	Isolado
Cônjuge/companheiro
Outros. Quais?
Deficiências/Incapacidades	Não
Sim
Se sim, quais?

03 DESCRIÇÃO DO PEDIDO DE INTERVENÇÃO

04 OBSERVAÇÕES

05 SINALIZAÇÃO
Data ____/____/________	Nome técnico(a)
Instituição	Contacto