Projeto Gerações Solidárias – Ficha de Candidatura Sénior

Nº de inscrição

01 IDENTIFICAÇÃO PESSOAL
Nome
Sexo M F	Estado Civil	Naturalidade
Morada
Freguesia	Código Postal -
Nº de Identificação	Nº Contribuinte
Nº Id. Segurança Social	Nº Utente SNS
Centro de Saúde	Médico/a de Família
Outro sistema de saúde (qual, onde, médico/a de acompanhamento)
Telefone	Telemóvel
E-mail	Habilitações Literárias

02 ACOLHIMENTO DO(A) ESTUDANTE
Tem preferência por estudante do sexo	Feminino Masculino Sem preferência

03 AGREGADO FAMILIAR
Elemento do Agregado Familiar 1
Nome
Grau de Parentesco	Sexo M F
Estado Civil	Naturalidade
Morada
Freguesia	Código Postal -

Nº de Identificação	Nº Contribuinte
Nº Id. Segurança Social	Nº Utente SNS
Centro de Saúde	Médico/a de Família
Outro sistema de saúde (qual, onde, médico/a de acompanhamento)
Telefone	Telemóvel
E-mail	Habilitações Literárias
Situação Profissional
Elemento do Agregado Familiar 2
Nome
Grau de Parentesco	Sexo M F
Estado Civil	Naturalidade
Morada
Freguesia	Código Postal -
Nº de Identificação	Nº Contribuinte
Nº Id. Segurança Social	Nº Utente SNS
Centro de Saúde	Médico/a de Família
Outro sistema de saúde (qual, onde, médico/a de acompanhamento)
Telefone	Telemóvel
E-mail	Habilitações Literárias
Situação Profissional

04 RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR
Proveniência/Valor	Elementos do Agregado
Próprio	Elemento 1	Elemento 2	Outros elementos
Pensão Mensal	€	€	€	€
Apoios Sociais	€	€	€	€
Outros. Quais?	€	€	€	€

05 RETAGUARDA FAMILIAR/PESSOA DE CONTACTO
Nome
Grau de Parentesco	Telefone
E-mail	Telemóvel
Habilitações Literárias	Situação Profissional

06 CARACTERIZAÇÃO DA HABITAÇÃO
Tipo de habitação	Casa própria
Casa arrendada
Moradia
Apartamento
Dimensão da habitação	Número de divisões
Número de quartos
Número de WC
Outras observações
Caracterização da cozinha	Fogão
Frigorífico
Utensílios de cozinha
Eletrodomésticos
Outras observações sobre a cozinha
Caracterização da sala de estar/jantar	Mobiliário
Sofás
Televisão
DVD/Vídeo
Outras observações sobre a sala
Caracterização da lavandaria	Máquina de lavar roupa
Máquina de secar roupa
Tanque
Estendal
Outras observações sobre a lavandaria
Caracterização das instalações sanitárias	WC comum
WC privativo
Poliban
Banheira
Água quente
Louça sanitária
Outras observações sobre o WC
Caracterização do quarto a ceder ao estudante	Cama
Colchão
Secretária
Cómoda
Guarda-roupa
Outras observações sobre o quarto

07 OBSERVAÇÕES

08 DECLARAÇÃO E ASSINATURA DO REQUERENTE

Declaro ter conhecimento das condições inerentes à minha participação no projeto Gerações Solidárias.

Amadora, ____ de ___________ de ______	Assinatura ___________________________________

09 AVALIAÇÃO GERAL (a preencher pela CMA)